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    重度顱腦損傷手術麻醉處理病例分析研究

    作者: 來源: 日期:2014-09-25 23:00人氣:

      【摘要】 呼吸道的管理是急診顱腦損傷手術極其重要一環,急診顱腦損傷患者多未經禁食,甚至有急性酒精中毒飽胃患者,傷后顱壓升高易出現惡心嘔吐,如顱底骨折、牙齒頜面外傷出血流入口咽易致誤吸,嚴重者可致呼吸道梗阻、窒息。在迅速消除呼吸道異物時快速置入氣管導管是惟一安全措施。

      【關鍵詞】重型顱腦損傷,休克,麻醉

      2000年1月~2007年12月我院收治重型顱腦損傷患者102例,回顧分析該類患者麻醉處理方法及注意事項,現報道如下:

      1 資料與方法

      1.1 一般資料:本組102例,男78例,女24例,年齡17~78歲。致傷原因:車禍78例,高處摔傷11例,打擊傷8例,高血壓腦血管意外出血5例。損傷類型:腦挫裂傷并硬膜下血腫或顱內血腫82例,基底節腦出血5例,原發性腦干損傷15例。合并癥:口腔顔面損傷5例,腹部損傷6例,胸部損傷3例,四肢軀干多發性骨折及其他25例,休克44例。臨床主要表現按GCS評分:3~5分32例,6~8分70例。意識狀態:淺昏迷61例,中度昏迷21例,深昏迷12例,腦疝41例,其中一側瞳孔散大32例,雙側瞳孔散大14例,氣管誤吸6例,患者均有不同程度的呼吸抑制(R 8~12次/分鐘),HR 110~165次/分鐘,Bp 90~150/40~60 mmHg,SpO2 80%~96%。102例均行手術治療。

      1.2 麻醉方法:患者入室后心電監護面罩給氧,檢查呼吸道狀態,如有呼吸道梗阻,迅速清理口腔、鼻腔、呼吸道的血性分泌物及嘔吐物,保證氣道暢通。迅速開放2~3條靜脈通道,快速擴容抗休克,同時予20%甘露醇+速尿脫水降顱壓。本組病例均采用全麻插管,靜脈復合麻醉,麻醉誘導均以快速誘導,誘導用藥咪唑安定0.05~0.06 mg/kg, 依托咪酯乳劑0.2~0.3 mg/kg,維庫溴銨0.1mg/kg,芬太尼4~6 μg/kg,患者在誘導開始時即行環狀軟骨壓迫至插管成功后才松開,麻醉維持以微量泵靜脈泵注全麻藥,術中維持用異丙酚3~8 mg/(kg·h),芬太尼2~6 ?滋g/(kg·h),維庫溴銨間斷靜脈注射,VT 8~10 ml/kg,R 12~16次/分鐘,維持ETCO 225~30 mmHg,SpO2 95%以上。嚴密觀察生命體征變化,保證循環呼吸功能穩定,連續監測血壓、脈搏、SpO2、ECG、及CVP、尿量及血細胞壓積測定等,以指導治療。同時積極處理合并癥,有胸腹部損傷者要密切檢查,如有內臟損傷出血時要盡早明確診斷。本組1例腹部刀刺傷,傷及腸系膜動脈經及時手術未造成嚴重后果。血氣胸患者要先作胸腔閉式引流后再行氣管插管,本組2例血氣胸經引流后呼吸功能改善,氣管插管順利。

      2 結果

      經急救處理及氣管內插管呼吸機控制呼吸后96例患者SpO2均能迅速得到改善(SpO2 97%~100%),但有6例麻醉誘導前己發生誤吸患者,氣管插管后SpO2僅由78%升至93%,伴有氣道壓力升高(30 cmH2O),聽診右下肺呼吸音弱,伴有局部哮鳴音,經用生理鹽水沖洗吸出食物殘渣,靜脈滴注地塞米松及氨茶堿后約15 min呼吸音改善,哮鳴音消失,氣道壓力降至15~20 cmH2O,SpO2升至97%。44例休克患者經擴容后37例得到糾正,需用多巴胺、阿拉明糾正者4例,3例病情發展快速,腦壓迅速升高,形成腦疝,導致心跳驟停,經搶救無效死亡。全組應用脫水劑后顱內壓均得到改善。

      3 討論

      3.1 嚴重顱腦損傷后由于顱內血腫、腦組織損傷、腦組織繼發性腫脹均使顱內壓迅速升高,形成腦疝,可能導致死亡。因此快速有效的急救處理是搶救成功的關鍵。

      3.2 腦保護是神經外科手術麻醉管理的重要環節,提高患者生存率最有效的方法就是爭取最快時間開顱減壓,最短時間內麻醉插管,通過控制呼吸、保證氧供、減少CO2蓄積、減少腦血管擴張。麻醉處理基本原則:(1)呼吸道的管理;(2)保證充分的腦灌注;(3)避免腦缺血;(4)降低顱內壓,避免用藥物或操作引起ICP增高[1]。

      3.2.1很多誤吸發生在麻醉誘導期,因為麻醉誘導后意識消失,加壓面罩給氧去痰可導致胃內壓增高,使用喉鏡插管時對咽喉部的刺激致嘔吐反應,遇到插管困難反復插管等原因都會引起誤吸的發生。對此應采用清醒插管還是快速誘導,目前尚無一致意見[2]。筆者體會重度顱腦損傷患者多有昏迷、煩躁,有不同程度呼吸抑制,清醒插管難于配合,而且嗆咳可能加重顱內高壓和加重腦缺氧。急性顱腦外傷患者誘導插管是關鍵,氣道評估雖未能做馬氏分級,但可誘導后用喉鏡暴露判斷有無插管困難,困難插管的要做氣管切開。除6例已經發生誤吸患者采取緊急搶救插管外其他患者均是采用快速靜脈誘導插管,在誘導時助手持續壓迫環狀軟骨至肌松劑完全起效,再行氣管插管,同時面罩輕度正壓通氣,正壓<25 cmH2O,否則會有胃脹和反流的危險。此方法麻醉誘導無一例因插管引起的反流誤吸。6例誤吸患者氣管插管后表現為氣道壓高(大于30 cmH2O),低氧血癥改善不明顯,同時伴血壓增高、脈速、二氧化碳蓄積表現,兩肺可聞及哮鳴音或啰音,受累的肺野呼吸音弱,經用生理鹽水5~10 ml注入氣管內反復沖洗,直至清潔為止,同時應用地塞米松20 mg及氨茶堿0.25 g靜脈注射。約20 min 后氣道壓均下降,哮鳴音消失,缺氧得到糾正,SpO2在97%以上。

      3.2.2 積極抗休克和降顱壓:因為急性腦損傷患者對低血壓非常敏感,迅速糾正低血容性休克是搶救治療的基礎[3]。顱腦損傷合并休克是一個嚴重危險因素,較長時間休克致腦組織的有效灌注壓下降,腦組織缺血缺氧而加重腦組織的繼發性損傷,可使病死率劇增[4]。傷后出現休克未能得到早期及時糾正者預后差,病死率增加1倍以上[5]。顱腦損傷多為開放性,合并顏面及其他臟器的損傷,院前失血難于估計,顱內壓升高后致血壓升高、心率減慢,可能會掩蓋失血后血容量不足的判斷。重度顱腦外傷患者傷后數秒鐘體內兒茶酚胺立即應激性增加[6],該類患者以高血壓多見,此時血壓的升高是維持腦灌注的自身代償,CPP=MAP-ICP,故對中度高血壓不作治療;重度高血壓,將促使ICP增高,則需降壓。入室血壓低者病情更加嚴重。很多急性硬膜下血腫伴顯著壓迫時,最初血壓常常很高,但在打開骨瓣或剪開硬膜后發生低血壓者多見。一旦顱高壓的代償機制消失,外周血管阻力突然降低發生重度低血壓,必須要高度警惕,尤其術前心率增快者。低血容量可被繼發于交感興奮或ICP增高的反應性高血壓所掩蓋。往往患者術前脫水利尿,造成血容量不足,要及早適當補液預防,必要時輸血及應用血管活性藥物。術中脫水利尿的處理要維持有效的循環血量,有條件最好行CVP監測,控制在正常值的低值范圍。打開硬膜時發生低血壓者多見,2例發生心跳驟停,分析原因為外周血管阻力下降及本身血容量嚴重不足造成循環衰竭,因此應綜合CVP、HCT、Hb的測定來補液。選擇補充血容量的液體需要對靜脈液體與腦水含量和顱內壓有全面的了解,低張性液體包括乳酸林格液可增加腦水分含量和顱內壓,0.9%的鹽水、6.0%羥乙基淀粉與0.9%鹽水混合液,以及0.5%的白蛋白與0.9%鹽水混合液補充血容量,增加顱內壓的程度比用乳酸林格液低[3],本組均用賀斯和0.9%鹽水擴容效果良好。補充血容量的液體應避免含有葡萄糖,因為高血糖會加重腦外傷患者的神經功能損傷,有報道高血糖加劇缺血腦組織損傷。

      3.2.3如果短時間內擴容無法糾正休克,應該早期應用升壓藥,以保證顱腦的灌注壓,本組術中7例經用多巴胺和阿拉明后能維持正常血壓,為后期擴容及降顱壓提供了有利的條件。顱壓升高不僅影響腦血流量和腦灌注壓,還可以影響血腦屏障的結構和功能,更為嚴重的急性顱內壓升高或失代償性顱內壓升高導致的腦疝將危及生命?刂骑B內壓升高主要是有效的減少腦組織容量及腦血流量或腦脊液容量,包括手術切除減壓、控制通氣和藥物等措施,減少顱內血容量,通過過度通氣可使腦血管收縮來減少血容量,對腦外傷后的急性腦腫脹效果最好,是腦外傷后輕、中度顱內壓增高的第一線治療方法。目前臨床上多數將高滲性脫水藥甘露醇與呋噻米聯合應用,可提高降顱壓效果,減少不良反應,延長降壓時間,減少反跳現象。筆者采用過度通氣(ETCO2 25~30 mmHg),靜脈滴注20%甘露醇(1~2 g/Kg)及速尿20 mg/次均能較好地降低顱內壓。

      3.3 顱腦損傷患者手術麻醉有特殊的要求:要求做到誘導迅速平穩、無嗆咳或屏氣、氣管插管反應小,通氣良好,靜脈壓無增高,PETCO2控制滿意,腦松弛、出血小、術野安靜,并全面監測;術畢清醒快,無麻醉藥不良反應。急性顱腦外傷手術患者血清神經元特異性烯醇化酶(NSE)和S100蛋白(100B)含量升高,開顱手術期間持續靜脈泵注麻醉劑量的異丙酚可降低血清NSE和S100B水平,減輕繼發性損害,具有腦保護作用,是顱腦手術麻醉的理想藥物[7]。本組術中維持用了異丙酚、芬太尼、維庫溴銨,麻醉深度易于調控,有利于降低顱內壓,術后便于對腦功能的觀察和評估。

      參考文獻:

      [1] 應詩達. 腦外傷麻醉進展[J]. 國外醫學麻醉學與復蘇分冊,1996,17(2):93.

      [2] 曾因明,鄧小明.麻醉學新進展[M].北京:人民衛生出版社,2006.206.

      [3] 莊心良,曾因明,陳伯攣.現代麻醉學[M].第三版.北京:人民衛生出版社,2003.29.

      [4] 江基堯,朱 誠 .顱腦外傷臨床救治指南[M].上海:第二軍醫大學出出版社,2002.22.

      [5] 只達石,崔世民,張 賽.重型顱腦損傷救治規范[M].北京:人民衛生出版社,2002.88.

      [6] 莊心良,曾因明,陳伯攣.現代麻醉學[M].第三版.北京:人民衛生出版社,2003.190.

      [7] 甘國勝,宋曉陽,余劍波,等.異丙酚對急性顱腦外傷手術腦保護作用的臨床研究[J].解放軍醫學雜志,2005,30(10):923.

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