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    肩關節置換圍術期護理研究進展

    作者:文閱期刊網 來源:文閱編輯中心 日期:2022-06-22 09:11人氣:
    摘    要:肩關節置換術作為治療肩關節結構性損傷的終末治療手段之一,在國內的普及程度不及髖、膝關節置換術,導致部分醫護人員對于肩關節置換圍術期護理與評估存在認知上的不足,這可能增加術后并發癥的風險,不利于患者的術后康復。本文綜合論述了肩關節置換圍術期護理的相關研究進展,旨在為加快患者的術后康復提供臨床依據。
     
    關鍵詞:肩關節:置換術;圍術期;護理;總結,
     
    肩關節置換術作為治療肩袖巨大撕裂、肱骨近端粉碎性骨折、肩關節骨關節炎以及累及肩部的類風濕關節炎等疾病的終末治療手段之一[1],近年來得到了廣大患者和醫護人員的關注。但總體來說,相較于髖、膝關節置換術,肩關節置換術的手術量仍然偏少,導致部分醫護人員對于肩關節置換圍術期護理與評估缺乏足夠的認知,降低了患者在康復過程中的舒適感,甚至還會增加術后并發癥的發生率,延緩恢復的進程。因此,制訂一套規范的護理與評估流程,充分了解肩關節置換圍術期護理要點,對于醫護人員是非常必要的,F將國內外關于肩關節置換圍術期護理的研究進展綜述如下,以期指導臨床工作。
     
    1 肩關節置換術介紹
    肩關節是由骨骼、肌肉、韌帶所包繞組成的復雜結構。骨性結構包括肱骨近端、鎖骨遠端和肩胛骨;肌肉主要包括三角肌,以及由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌所組成的肩袖等;韌帶涉及喙肩韌帶、喙鎖韌帶、喙肱韌帶等。只有在肌肉和韌帶的共同協調作用下,肩關節才能夠維持良好的穩定性并進行運動。肩關節置換術常用于治療肩關節骨關節炎、肩關節周圍骨折、肩關節腫瘤以及嚴重的肩袖損傷。當患者年齡大于55歲,存在因盂肱關節周圍結構性損傷而導致的肩關節疼痛和功能受限,且接受保守治療但效果不佳,即可認為符合肩關節置換的適應證[1,2]。
     
    隨著技術、材料、設計理念的更新和進步,目前肩關節置換術的術式可以分為以下幾類:第一種是肩關節部分表面置換術,術中僅僅針對肱骨頭表面進行置換,適用于肱骨頭表面軟骨缺損的患者,優點是術中截骨量少,假體無需髓內桿固定,且對后續的進一步外科治療留有余地。第二種是半肩置換術,術中需要對肱骨頭進行置換,且假體需要依靠髓內桿固定于肱骨干髓腔內,適用于創傷性肱骨近端骨折、肱骨頭缺血性壞死、肱骨頭重度軟骨缺損、肱骨近端病理性骨折以及嚴重肩袖損傷伴肱骨頭上移的患者。第三種是全肩關節置換,假體設計符合正常人體的解剖結構,術中需要同時對受累的肱骨頭和關節盂進行假體的植入,是治療重度肩關節炎常見的置換方式。最后一種是反置式肩關節置換,術中將假體的球形關節面安置于關節盂側,而盂杯則放置于肱骨近端,主要適用于重度肩袖撕裂的患者,其特點是使肩關節旋轉中心內移,減少了關節面之間的剪切力,同時155°的頸干角設計使得肱骨干輕度下移,增加了三角肌的張力,使得三角肌能夠替代肩袖完成肩關節的屈伸、外展和旋轉,讓肩關節在緩解疼痛的同時還能恢復一定的運動功能[3]。
     
    肩關節置換術近年來得到了長足的發展。據資料[4]顯示,在英國,從1998年到2017年的10年間,肩關節置換的手術總量達到了74 000例,且呈現出逐年增加的趨勢。而在美國,肩關節置換的手術量在過去10年間翻了1倍,目前每年約為70 000例[5],其中反置式肩關節置換約占21 700例[6]。肩關節置換術后常見并發癥包括假體周圍骨折、關節不穩、切口感染、假體無菌性松動等[7],這些并發癥一旦出現,將會對患者的生理和心理造成巨大的負擔。由于國內肩關節置換手術量相對國外較少,普及程度不夠,目前仍缺乏統一的指南或共識來指導圍術期護理,F將肩關節置換圍術期護理的研究進展進行總結,并就手術的危險因素、術前護理要點、術中護理要點以及術后護理要點進行綜述,旨在幫助護理人員消除誤區,從而減少患者的術后并發癥,使患者在術后得到更好的恢復。
     
    2 肩關節置換的危險因素
    2.1 術前貧血
    患者入院時通常需要完善血常規,其中醫護人員需要重點關注的是血紅蛋白和紅細胞壓積的水平。當患者的術前血紅蛋白水平低于135g/L或者紅細胞壓積低于40%,以及合并高血壓、心腦血管疾病時,術后輸血的風險會增加,且該指標預測術后輸血的敏感性高達90.3%[8]。因此對于存在上述危險因素的患者,術前需要完善備血,術后嚴密監測血紅蛋白變化,并關注是否存在頭暈、心悸、四肢無力、精神萎靡等貧血癥狀,必要時予以輸血來糾正貧血狀態。
     
    2.2 吸煙史
    患者入院后除了詢問現病史以外,還需要了解患者是否長期吸煙。研究[9]顯示,吸煙的患者對術后的疼痛更為敏感,且術后對阿片類藥物更為依賴,即便在術后3個月時仍需每天口服約2300 mg的阿片類藥物止痛,比非吸煙患者多消耗約700 mg。此外,吸煙還和神經麻痹、切口感染等術后并發癥相關[10]。因此,醫護人員需要充分意識到吸煙對患者來說不僅僅是一種不良的習慣,更是圍術期的危險因素之一。對于存在長期吸煙史的患者,術前應進行充分的健康教育,促使患者戒煙。
     
    2.3 糖尿病
    糖尿病患者入院后需要常規監測血糖水平。關于糖尿病是否會增加術后切口感染率,目前尚無統一定論。Cancienne等[11]在一項樣本量為18 000例的回顧性研究中指出,糖尿病患者術后切口感染的風險較對照組提高了47%,且該風險隨著糖化血紅蛋白的升高而增加,通過受試者工作特征曲線計算得到的糖化血紅蛋白閾值為7.5~8.0 mg/dL。而在Lung等[12]和Ponce等[13]的研究中發現,相較于非糖尿病患者,糖尿病患者的手術切口感染率為0.3%~0.4%,組間差異不具有統計學意義,但糖尿病會增加患者的住院時長、再入院率以及術后病死率。此外,還有研究[14]表明,對于存在胰島素依賴的糖尿病患者,其術后發生卒中、輸血等不良事件的風險約為非胰島素依賴患者的13.6倍和1.6倍。所以,對于患有糖尿病的患者,入院后需要每日監測血糖變化,必要時請內分泌科、營養科會診指導治療,爭取將血糖控制在相對正常的范圍。
     
    2.4 手術時長
    在Swindell等[15]和Wilson等[16]開展的樣本量均超過一萬人的回顧性研究中,作者發現年輕患者、男性、較高的身體質量指數、全身麻醉、吸煙等因素均能延長手術時間,而較長的手術時間又是諸多術后并發癥的危險因素之一。手術時間每延長20 min,術后并發癥的發生風險增加24%,其中,術后輸血的風險增加33%,外周神經損傷的風險增加88%,泌尿系感染的風險增加24%[16]。因此,熟練掌握手術流程,熟悉假體的組配,和手術醫師充分溝通,默契配合,以期縮短手術時間,對患者的康復至關重要。
     
    3 術前護理與評估
    3.1 心理評估
    一般來說,患者通常存在長期的肩關節疼痛、活動受限等情況,對日常生活造成了嚴重的影響,極易引起焦慮、抑郁等不良情緒。一方面,患者渴望通過手術緩解肩關節疼痛,并恢復一定的運動功能;另一方面,因肩關節置換術尚不普及,患者對該手術知之甚少,所以對手術及預后存在恐懼與擔心[3],而焦慮與抑郁狀態會增加手術的危險性。研究[17]顯示,術前抑郁的患者,術后發生敗血癥、假體周圍感染、假體翻修、再次入院等不良事件的風險會增加,這可能與患者依從性差,不能很好地配合開展術后康復鍛煉有關。因此,術前需要對患者進行充分的溝通與開導,詳細介紹手術的方式及康復計劃,充分答疑,消除患者的擔憂,必要時可聯合應用短效鎮靜藥來有效緩解焦慮[18]。
     
    3.2 患肢功能評估
    術前記錄患肢的活動度,明確是否存在軟組織腫脹、肢體麻木、肌肉萎縮等情況,完善患肢的疼痛評分和功能評分,常用的有視覺模擬VAS評分,Constant–Murley肩關節功能評分、美國肩肘外科協會ASES評分等,以供對比和評估術后患肢的恢復程度。另外,需要明確患肢是否為患者的主利手。在Cvetanovich等[19]的一項平均隨訪周期為2年的研究中,作者發現主利手的肩關節在術后可以比非主利手多恢復10°的前屈和外旋。如有行雙側肩關節置換的患者,醫護人員可以提前與患者溝通,告知術后雙側肩關節活動度可能存在差異。此外,術前肩關節的外展肌力也和預后相關。在Hao等[20]的研究中發現,術前外展肌力每增加1個單位,術后肩關節的內旋肌力和岡上肌腱的肌力能分別增加1.29磅和1.01磅。所以,詳細記錄患者術前的肩關節功能與活動度,對評估患者的預后具有一定的指導意義。
     
    3.3 影像學評估
    術前需完善患側肩關節的X射線、計算機斷層掃描及核磁等影像學檢查,明確診斷,并根據影像學結果了解患者的肱骨頭、關節盂等關鍵部位的解剖特點,從而幫助準備相應型號的假體。手術室護士應與廠家積極溝通,在廠家指導下熟悉假體的組配,術中做到配合默契,保證手術順利開展[3]。
     
    3.4 術前鎮痛
    術前焦慮、抑郁會影響患者的術后康復,而疼痛則會加重焦慮和抑郁[21]。因此,術前可適當給予患者鎮痛措施。術前長期口服阿片類藥物的患者,被發現術后可能仍需長期口服阿片類藥物鎮痛,存在藥物依賴和用藥過量的風險。且長期使用阿片類藥物還與術后切口愈合不良、淺表組織感染、假體周圍感染、肺炎、血栓形成等不良事件有關,同時還增加了患者的經濟負擔[22,23]。相較于阿片類藥物,非甾體類消炎藥的相關副作用較小,推薦優先用于肩關節置換術前的鎮痛治療[24]。
     
    4 術中護理與評估
    4.1 麻醉方式
    肩關節置換的常用麻醉方式包括全身麻醉、局部麻醉和神經叢阻滯麻醉。其中,全身麻醉聯合神經叢阻滯可以起到更好的麻醉效果,還能減少術后阿片類藥物的用量,降低術后并發癥的發生概率[25]。
     
    4.2 手術體位
    手術可采用半坐位或者改良沙灘椅位,使軀干前傾70°~90°,屈髖90°~110°,屈膝約20°,臀下墊10~15cm的軟墊以減少骶尾部壓力及剪切力,避免壓力性損傷。頭部偏向健側,處于功能位,避免過伸或扭曲。雙下肢用約束帶于膝上3cm處固定。健側上肢自然曲肘固定于身體旁。為避免二次損傷,體位擺放過程中應避免牽拉或推擠患肢[3,26]。
     
    4.3 術中給藥
    氨甲環酸作為關節外科常用的止血藥物之一,已經被廣泛用于膝、髖關節置換術中,但在肩關節置換術中的運用較少。Pauzenberger等[27]發現,于手術開皮前及縫合切口時分別靜脈給予1000 mg氨甲環酸,能夠減少術后出血量,減少血腫概率,并減輕術后第1天的疼痛感。此外,在Klag等[28]關于地塞米松的研究中指出,術中給予10 mg地塞米松能夠減輕患者術后第1天的疼痛程度,并能起到一定的止吐效果。所以,在與外科醫生充分交流后,可遵醫囑給予患者適當劑量的氨甲環酸和地塞米松,有利于患者的術后康復。
     
    4.4 術中監測
    術中需要重點關注患者的循環和呼吸功能。由于肩關節置換術創傷大,術中出血多,因此需要監測患者的生命體征、血壓、中心靜脈壓、術中尿量等指標,并關注紗布及吸引器內的血容量來估計術中失血量,根據情況加快補液速度,必要時輸血治療。由于術中使用骨水泥,因此還需要關注患者的血氧飽和度、氧分壓和二氧化碳分壓等呼吸指標,警惕骨水泥誘發的肺栓塞[29]。
     
    5 術后護理與評估
    5.1 佩戴支具
    佩戴支具對肩關節置換術后的康復有著重要的作用。雖然市場上存在眾多不同品牌的支具,但組成部分都大致相同,包括用于懸吊患肢的吊帶,以及用于維持肩關節外展的靠墊。支具的長短需要個性化的調整,一般以達到患者的手掌為宜。支具過長會限制患者使用手指,過短會使腕關節得不到足夠的支持而產生不適。佩戴支具時應讓患肢在感到舒適的同時略微前屈,并避免患肢后伸和外旋而增加肩胛下肌的張力。當患者臥床時,應使上身抬高30°~60°,并在肘關節后方墊上一塊小枕頭,這能一定程度上增加患者的舒適感。一般情況下,除了洗澡與功能鍛煉的時候,患者均應佩戴支具。學會正確地幫助患者佩戴以及拆卸支具,是每個護理人員的必修技能。有的護理人員可能因為不熟悉支具,而讓患者在術后一直佩戴支具,這不僅不利于術后肩關節的鍛煉和功能評估,而且會增加支具對皮膚的刺激,導致腋下等部位出現皮疹。有的患者會因為術后肩關節疼痛而習慣性聳肩,但這一動作并不能幫助緩解不適,反而會增加疼痛感,因此護理人員也應對患者進行宣教,避免術后習慣性聳肩[1]。
     
    5.2 功能鍛煉
    不論對于行何種置換術式的患者,術后早期患肢都應以制動為主。術后6周內,患肢大部分時間應佩戴支具制動,功能鍛煉以被動活動和物理治療為主,患肢可被動上舉至120°,提倡彎腰行患肢的鐘擺樣運動,避免內旋后伸,術中損傷肩胛下肌者應嚴格限制外旋。翻修的患肢應延長制動時間,術后3~6周再開始功能鍛煉,6周以后的康復鍛煉根據術式不同而有所區別。對于行解剖型肩關節置換術的患者,術后7~12周,患肢可去除支具,并開展對抗上肢自身重量的主動活動,外旋可至60°。術后12周以后,盡可能恢復肩關節各個方向的活動,術后6月時肩關節活動度和功能可恢復至最佳,但肌力的恢復可能需要持續到術后2年[30]。對于行反置式肩關節置換的患者,術后7~12周,患肢可逐步開展主動活動及周圍肌肉群的等張鍛煉,并可行輕柔的內、外旋動作。術后13~16周,可在先前功能鍛煉的基礎上嘗試對抗阻力的前屈上舉運動。術后4個月以后,可在康復醫師的指導下增強肌肉力量并恢復肩關節活動度及功能[5,24]。
     
    雖然在肩關節置換術后早期,大部分外科醫生均認為患肢應該制動,但也存在其他不同的觀點。Hagen等[31]發現,對于反置式肩關節置換術,術后6周內行早期康復鍛煉的患者,和術后6周內按傳統方法制動的患者相比,在1年的隨訪時間內,肩關節功能評分和活動度改善程度均無統計學意義,且不會增加術后并發癥的概率,讓患肢在術后盡早活動,能夠較好地避免老年患者因長期制動而導致的關節僵硬。Edwards等[32]也得出了相似的結果:在他們的一項隨機對照試驗中,早期活動組的患者在術后3個月時,肩關節屈曲功能優于保守制動組的患者,屈曲活動度增加了約10°。
     
    5.3 術后鎮痛
    術后可予冰敷減輕手術部位的腫脹和疼痛。常規推薦口服或者靜脈給予非甾體類消炎藥鎮痛,如效果不佳,可適當給予阿片類藥物。自控式鎮痛泵也是一種常見的選擇,可根據患者疼痛程度及耐受情況聯合使用鎮痛藥物[33]。值得注意的是,阿片類藥物與諸多術后不良反應有關,比如便秘、眩暈、嘔吐、痛覺過敏、譫妄、尿潴留、呼吸抑制等,嚴重時還會導致死亡,停藥后也可能引起戒斷癥狀[34,35,36,37],所以術后應盡量減少阿片類藥物的使用。在Leas等[38]的一項前瞻性研究中,通過在圍術期使用加巴噴丁、塞來昔布、對乙酰氨基酚等藥物,聯合術中關節腔內注射布比卡因,在不使用阿片類藥物的前提下達到了良好的術后鎮痛效果,且副作用少,證明了阿片類藥物的可替代性。
     
    5.4 患肢感覺評估
    肩關節置換術后常見的并發癥之一是臂叢神經損傷,所以術后需要仔細評估患肢的感覺和運動功能。三角肌外側麻木,可能提示腋神經損傷。前臂外側、手掌及指尖感覺異常,可能提示肌皮神經損傷。此外,還需要評估患側手掌是否能夠自由握拳、伸展,拇指是否能夠順利完成對掌運動等,并和健側進行對比[1]。值得注意的是,術后使用鎮痛泵會對患肢感覺和功能造成影響,不利于反映真實情況,撤除鎮痛泵后再行患肢評估才更為準確。
     
    5.5 預防嘔吐
    由于術中基本采用全身麻醉,嘔吐是肩關節置換術后常見的并發癥之一。劇烈嘔吐可能會引起水電解質失衡、誤吸、切口開裂等不良事件[39],所以術后需要積極預防嘔吐,常用藥物包括地塞米松和昂丹司瓊等。
     
    5.6 切口管理
    肩關節置換術后切口并發癥的發生率高達約3%,常見的包括血腫、切口開裂、感染等,危險因素包括糖尿病、營養不良、高齡、免疫力低下、吸煙、肥胖、手術時間過長、術后應用抗凝藥物等[40,41]。對于存在上述危險因素的患者,護理人員需要引起重視,保持切口清潔干燥,滲出較多時及時更換敷料,并叮囑患者戒煙,加強營養,適當下地活動。
     
    5.7 切口引流
    肩關節置換術的出血量一般約為400ml[2]。研究[42,43]顯示,肩關節置換術后是否留置切口引流管,對于患者的術后失血量、輸血量、并發癥發生率沒有影響。但攜帶切口引流管不利于患者術后活動及功能鍛煉,還可能增加患者的心理負擔,所以當出血趨于停止時,建議盡早拔除切口引流管[24]。一般來說,術后留置引流管的時間不超過48 h。護士應詳細記錄引流量,每8 h引流量小于30 ml或者1 d內引流量小于100 ml,均提示可拔除引流管[1]。
     
    5.8 術后抗凝
    肩關節置換術后常規不推薦使用抗凝藥物。一項涉及17 000例的回顧性研究指出[40],術后使用抗凝藥物的患者,在術后3個月和6個月時出現切口并發癥的風險為對照組的3倍和2.5倍,術后6個月和9年時需要接受假體翻修的風險為對照組的1.8倍和1.5倍。因此,對于合并房顫或者發生深靜脈血栓而不得不使用抗凝藥物的患者,醫護人員更需要關注切口的愈合情況,尤其需要警惕切口感染。高齡、既往存在血栓病史、接受翻修手術、合并腫瘤病史等,均是發生深靜脈血栓的危險因素[44,45]。對于合并該危險因素的患者,入院后要嚴密監測患者的凝血指標,規律復查四肢靜脈超聲。
     
    6 小結
    肩關節是人體活動量較大的關節之一,但相較于髖、膝關節置換術,肩關節置換術在國內的開展程度仍不算普及,相關研究較少,導致護理人員對肩關節置換術后的護理要點缺乏足夠的認識。在本文中,我們圍繞肩關節置換圍術期護理,總結了國內外的相關研究,強調了圍術期評估患肢功能的重要性,描述了如何正確幫助患者進行術后康復鍛煉,并側重于闡述手術相關的各種危險因素,旨在引起護理人員的重視,避免踏入相關的臨床誤區,從而幫助患者更快更好地恢復健康。
     
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